Расследование «МОЁ!»: Кто наживается на приписках в поликлиниках? Окончание

Что это за  «планы», из-за которых, по  словам врачей, им приходится сочинять пациентам диагнозы и  обследования, и  почему эксперты считают, что  нужно в  корне менять систему финансирования здравоохранения на  федеральном уровне

Начало расследования можно прочитать здесь , здесь и здесь .

Сотрудники ФОМС в неофициальных разговорах уверяют: начальство с рядовых врачей чего-то требует, те и выдумывают. Но это не совсем так. В Федеральном законе «Об ОМС» № 326-ФЗ есть статья 39 — договор на оказание и оплату медицинской помощи. Заключают его поликлиника (больница), ТФОМС и страховая компания. Типовая форма утверждена приказом Минздрава. К договору прилагается табличка с «объёмами предоставления медицинской помощи» на год: «всего посещений — столько, посещений на дому патронажными бригадами — столько…», ещё объёмы УЗИ, КТ, МРТ и т. п. По разным видам помощи, которые оплачиваются как по подушевому нормативу, так и за его рамками. Тот самый условный «план», которым кошмарят главврачи простых врачей.

Объёмы для каждого учреждения распределяет комиссия по разработке территориальной программы ОМС. В её составе сотрудники ТФОМС, чиновники облздрава, регионального департамента финансов. Эта же комиссия утверждает цифры и в другом приложении к договору: «объём финансового обеспечения». Это количество денег для отработки «объёмов медпомощи». И если поликлиника (больница) хочет получить их все, она обязана осилить и всю «помощь». Чтобы у неё были зарплаты и премии, у пациентов хотя бы бинты и зелёнка с аспирином. Фонд не выдаст весь бюджет автоматом: он оплатит лишь реально «оказанные услуги».

— Однако есть разница между «застрахованными по ОМС» и пациентами, — замечает президент Лиги защитников пациентов Александр Саверский. — Застрахованы мы все, и на всех выделяется подушевой тариф. Но, допустим, 80% из нас за помощью не обратились в этом году. И деньги тратятся на тех, кто обратился. Страховой принцип: здоровый платит за больного. Но! Человек, может, придёт к терапевту всего раз за 12 месяцев, только ведь этого явно мало, чтобы поликлиника выбрала своё годовое финансирование. И могут начаться приписки: поликлиника может ежемесячно выписывать счетов столько, чтобы получить как можно больше денег в рамках лимита. Этим система ОМС порочна.

До министерского приказа 2020-го года действовал другой — 2012-го — но в целом суть та же, табличка с объёмами медпомощи и их стоимостью прилагалась. То есть, это — система. Её заложники — и пациенты, и сами врачи.

Александр Саверский по одному из образований — юрист. В разные годы входил в общественные и экспертные советы при Минздраве, Росздравнадзоре, Правительстве России. Эксперт РАН. И считает, что рынок должен работать не везде:

— Если вы платите врачам за «количество услуг» — вам создадут их искусственно столько, сколько нужно. На мой взгляд, надо возвращаться к советской модели финансирования здравоохранения. Государство напрямую из бюджета платит медучреждениям — они работают. Лечат людей, а не услуги оказывают. Это не тарифы на услуги, а оплата содержания: зарплата врачам и обеспечение больных лекарствами, оборудованием, питанием. В системе ОМС много слоёв, через которые проходят деньги, пока доберутся до медучреждения. Работодатели платят в налоговую страховые взносы, некоторые их утаивают, некоторые — платят из серых зарплат. А за людей, которые получают полностью «в конвертах», вынуждено платить государство — как за безработных, вместо того, чтобы направить эти средства на те же льготные лекарства. Далее — деньги крутятся в ФОМС. Затем в страховых компаниях — которые вообще получают, по сути, за факт своего существования... Это осложняет контроль.

К сведению: бюджет воронежского территориального Фонда ОМС на 2023 год — порядка 36,6 миллиарда, федерального — 3,14 триллиона.

О «несовершенствах» системы ОМС высказывалась, между прочим, спикер Совета Федерации Валентина Матвиенко. Ещё в марте 2018-го. Её выразительную речь на заседании научно-экспертного совета в Совфеде цитировал ТАСС:

«Кого мы обманываем? Мы берём деньги, отдаём Фонду обязательного медицинского страхования, дальше подключаем как бы страховые компании. Это просто прокладки по перекачиванию денег граждан, а какая эффективность страховой компании? Да никакой. Это конторки, которые просто собирают деньги и перечисляют со счёта на счёт больниц, и вы называете это эффективной системой?»

Председатель Совфеда грозила поручить комитету по соцполитике «отдельно серьёзно заняться этой темой». Потому что — цитата — «зачем вообще эти фонды мы насоздавали», надо «напрямую из федерального бюджета, из регионального бюджета (выделять средства медучреждениям. — Авт.). По-честному, прозрачно».

После того заседания идёт шестой год. Предвижу вопрос: «Почему к врачам порой невозможно записаться, а они планы на приписках делают?» Спрашивала я педиатра Ольгу.

— На одного педиатра в моей поликлинике приходилось порядка 1 тысячи детей, — говорит она. — На приёме сидим три часа, остальные 4,5 часа рабочего времени ездим по вызовам на дом. Время приёма одного пациента для педиатров — 15 минут. То есть за три часа в среднем 12. Но с кем-то занимаешься дольше. А план закрывать надо! И если летом его невозможно добрать, потому что мало детей, то зимой их много, однако времени на всех не хватает. Но в любом случае выход врач видит в приписках.

Тут может быть ещё одна причина. Если поликлиника предъявит в ТФОМС счета с перевыполненным «распределённым объёмом помощи» и перерасходом лимита «финансов», то разницу ей могут не оплатить. А зачем тратить энергию и кого-то лечить задаром?

Каждый месяц поликлиника (больница) направляет две заявки: в страховую — на аванс на предстоящий месяц, в ТФОМС — со счетами за оказанные «медуслуги» за предыдущий отчётный. Порядок контроля медпомощи утверждён приказом Минздрава 231н от 19 марта 2021-го. Первый уровень — медико-экономический контроль. Через этот фильтр выставленные поликлиникой (больницей) счета пропускают в ТФОМС: тут бюрократия — смотрят правильность оформления, соответствие «услуги» установленному на неё тарифу и т. д. Счета с нарушениями отклоняются. Результаты контроля со своими подозрениями фонд направляет в страховую для медико-экономической экспертизы (второй уровень), чтобы выяснить фактические сроки лечения, его соответствие стандартам… И в том числе — а было ли оно вообще. Но тут проблемы. Через экспертизу проходят далеко не все счета: по поликлиникам, например, установленный минимум… 0,5%.

— А определить, как вы говорите, «приписку» без жалобы самого пациента практически невозможно, — признают и в ТФОМС, и в страховых компаниях.

Термина «приписки» в законодательстве нет. Есть нарушение с кодовым названием «непредставление медицинской документации, подтверждающей факт оказания медпомощи». Но здесь лазейка: вспомните рассказ педиатра Ольги о «вырвать листы из карты». Штрафов за приписки нет. Если поликлинику (больницу) подловят, она вернёт лишь то, что получила за липу. Редакция «МОЁ!» спросила в ТФОМС, сигналят ли они правоохранителям. Нам не ответили.

В марте 2017-го в Нижнем Тагиле за приписку по диспансеризации осудили фельдшера Наталью Николаеву. По статьям о мошенничестве и служебном подлоге её оштрафовали на 10 тысяч рублей, однако сразу амнистировали в честь 70-летия Победы. По версии следствия, Николаева заработала на липовой карте премию в 100 рублей.

Жительнице Петербурга в электронную медкарту вписали диагноз «бубонная чума». После того как она устроила скандал с привлечением журналистов, его убрали, объяснив «технической ошибкой».

Адвокат Евгений Ермилов:

— Мы с женой тоже сталкивались с приписками. Жаловаться нужно. Во-первых, в ТФОМС, как орган, распределяющий деньги. Во-вторых, в прокуратуру и полицию. Потенциально в таких случаях есть и признаки уголовно наказуемого деяния: как минимум служебного подлога в целях получения дополнительного финансирования, как максимум — мошенничества. Но надо доказать именно факт и цель хищения, что незаконно полученные деньги неправомерно обращены в собственность группы врачей или административных работников. Даже если показатели посещаемости пациентов завышаются для улучшения статистики, это не извиняет незаконного использования средств ОМС. В идеале обращаться в правоохранительные органы должен ТФОМС — именно он в этой ситуации «потерпевший», потому что деньги его.

Если приписку внесут не только в документы для оплаты страховой, но и в медицинскую карту и это в дальнейшем подтвердят следствие и суд — пациент сможет взыскать с медорганизации моральный вред.

Автор:

Татьяна ТЕЛЬПИС

Игорь Филонов